Información de Cliente Adulto

Fecha de Hoy: _________________

Identificación 
Nombre del Cliente: _________________________________  Fecha de Naciemiento: ______________ Edad: ______
Dirección de Domicilio: ________________________________________________________ Apt.: ________________
Ciudad: _______________________________________________________  Estado: _____ Zip: ________________
Teléfono de Casa: ________________ Celular: __________________ e-mail: _______________________________ 
Fuente de Referencia:  Cómo escuchaste sobre mí?_____________________________________________________
Cuidado Médico
Médico de Cuidados Primarios: ______________________________________  Teléfono: ________________________
Fecha de ultimo examen físico: ________________________
Psiquiatra: _____________________________________________________  Teléfono: _________________________
Fecha de la última visita: ________________________
Otro Especialista: ________________________________________________  Teléfono: _________________________ 
Empleador Actual o Escuela
Nombre del empleador/escuela: ______________________________________________________________________
Ocupación actual o área de estudio: ______________________________________________________ 
Duración del tiempo empleado o inscrito en la escuela:___________________________________________________
Título/Posición: _______________________________________Ciudad:______________________
Nivel más alto de educación (grado/tipo de licenciatura):___________________________________
Familia
Esposa(o) actual/pareja: ______________________________________________________________________
Niños viviendo con usted (incluir edad): _________________________________________________________________
Esposa (o) anterior /pareja: ________________________________________________________________________
Hijos no viviendo en su casa: ______________________________________________________________________
Pareja/amigo cercano o familiar no residiendo con usted: _____________________________________________
Sí está en una relación, por favor describa la naturaleza de la relación y los meses o años juntos.
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Información de Emergencia
Si surge algún tipo de emergencia y necesitamos hablar con alguien cercano, ¿A quién llamamos?
Nombre: __________________________________  Teléfono: ____________________ Relación: ________________

Información Clínica
Preocupación primaria
¿Que le trae a consulta ahora? ¿Hay algo específico, tal como un evento en particular? Sea tan detallista como pueda. (Use el reverso de esta página para continuar, si es necesario) _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Estilo de Vida

¿Toma alcohol? Describa el tipo, cantidad, frecuencia._________________________________________________
¿Usa drogas recreacionales? Describa el tipo, cantidad, frecuencia. ________________________________________
¿Hace ejercicio regular? Describa el tipo, cantidad, frecuencia. ____________________________________________

Preocupaciones Médicas

¿Cualquier problema de salud actual para el que actualmente está recibiendo tratamiento médico?
Fechas: 			Médico Tratante:					Razón:					Resultados:_____________ ___

Especificar todos los medicamentos y suplementos que esté tomando actualmente y por qué razón. Si toma medicamentos con receta, ¿quién es su MD de prescripción? 
Por favor incluya el tipo de MD, nombre y teléfono si es distinto del MD arriba.
Fechas:       Tipo de Medicación: 			Dósis: 				Razón: 							Resultados:____

Historial de Tratamiento de  Salud Mental 
¿Ha recibido tratamiento psicológico, psiquiátrico, por drogas o alcohol, o servicios de consejería antes? 
❑  No             ❑  Sí, por favor indicar:

Fechas: 				Proveedor de Tratamiento:			Razón:						Resultados:____________  

¿Ha tomado medicamentos para problemas psiquiátricos emocionales?  
❑ No   ❑ Sí, por favor indicar: 

Fechas:       Tipo de Medicación: 			Dosis: 				Razón: 							Resultados:____

¿Ha recibido pruebas psicológicas, tales como ADHD?
Fecha de Evaluación: 			Proveedor de tratamiento: 						Resultados:__							__ 

¿Actualmente ha tenido pensamientos suicidas o ha tenido pensamientos suicidas en el pasado?
❑ No   ❑ Si, por favor explique:_______________________________________________________________ 
 ¿Ha intentado suicidarse?
❑ No   ❑Si, por favor explique:_______________________________________________________________ 
¿Tiene pensamientos o necesidades de matar a otros?
❑ No   ❑Si, por favor explique:_______________________________________________________________ 
¿Ha sido hospitalizado por un problema psiquiátrico?
❑ No   ❑Si, por favor explique:_______________________________________________________________ 
¿Hay historial de enfermedades mentales en su familia?
❑ No   ❑Si, por favor explique:_______________________________________________________________ 

Por favor marque cualquiera que haya experimentado en los últimos seis meses:
 
❑	Problema para concentrarse	❑	Llanto y crisis de llanto	
❑	Dificultad para dormer	❑	Ansiedad	
❑	Dormir excesivamente	❑	Miedo	
❑	Poca motivación	❑	Desesperación	
❑	Isolación de otros	❑	Pánico	
❑	Fatiga/baja energía	❑	Apetito incrementado	
❑	Baja autoestima	❑	Apetito disminuido	
❑	Ánimo deprimido	❑	Pérdida/ganancia de peso sin explicación	

Por favor explique todos los ítems marcados arriba: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historial Legal 
¿Está demandando a alguien o pensando en demander a alguien?  ❑  No   ❑  Sí. Por favor explique: 
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¿Su razón por visitarme está relacionada a un accidente o lesión? ❑ No ❑Sí. Por favor explique:  ___________
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¿Se le requirió por la corte, policía, o un oficial de probatoria tener esta cita? ❑ No ❑Sí. Por favor explique: __________________________________________________________________________________

¿Hay otros involucramientos legales de los que deba saber? ____________________________________________
Metas y Expectativas

¿Cuáles son sus objetivos en cuestión de buscar consejeria? ¿Qué cambio quiere ver que suceda como resultado de buscar servicios de consejería?
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¿Cuáles son sus expectativas sobre su terapeuta?
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¿Hay otra información que crea que yo deba saber?
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Gracias por tomarse el tiempo de completar este formulario de Información.